教育講演 1.慢性冠症候群診療の今後の方向性 ～ESCガイドラインをベースに考察する～
座長
藤本 進一郎 先生
順天堂大学
演者
山田 愼一郎 先生
北播磨総合医療センター
2024年に欧州心臓病学会(ESC)による慢性冠症候群(CCS：chronic coronary syndrome)の診療ガイドラインが改訂された1)。基本的な考えについては、CCSという用語が初めて用いられた2019年のガイドラインと大きな差異はない。ただ、検査前確率に基づいた診断指針についてはより詳細に説明されている。特に、非侵襲的検査として近年は解剖学的イメージングが偏重される傾向にあるなか、機能的虚血評価の重要性に重きが置かれている点が興味深い。
2024年ESC CCSガイドラインにおける診断の全体的な流れを示す(図1)。CCSが疑われる患者において、検査前尤度(PTL：pre-test likelihood)が低～中等度の場合は陰性的中率の高い冠動脈CTAがrule-out目的で推奨される。一方で、PTLが中等度～高度の場合には心筋血流SPECTなどの機能的虚血評価が推奨されている。これらの結果を踏まえ、追加検査や治療方針が決定される。
【図1】
モダリティの選択について詳細にみると、同ガイドラインでは、閉塞性冠動脈疾患(Obstructive CAD)の臨床的尤度(CL：clinical likelihood)に応じて患者が層別化され、層ごとに第一選択となる検査が示されている(図2 上)。CLが非常に低い(<5%)場合はさらなる検査はdeferしてもよい。CLが5～15%と比較的低い場合は冠動脈CTAを選択し、>15%～50%の中等度では冠動脈CTAもしくは機能的虚血評価を行う。CLがより高い(>50%～85%)場合は診断確定と心血管イベントリスク評価のため機能的イメージングを選択し、閉塞性冠動脈疾患が強く示唆される(CL >85%)症例では初期から侵襲的冠動脈造影が推奨されている。
これに対し、「2022年JCSガイドラインフォーカスアップデート版 安定冠動脈疾患の診断と治療」2)では、検査前確率(PTP :pretest probability)5～85%の広い範囲を中等度とみなし、冠動脈CTAと負荷イメージングのどちらを第一選択としてもよいとされているが、どちらも施行可能な施設では、冠動脈CTAはCADを除外するため、負荷イメージングは比較的高いPTPもしくは既知のCAD既往患者のリスク評価のために望ましい検査とされている(図2 下)。本邦では他国に比べて冠動脈CTAの実施頻度が高く、非侵襲的画像検査では冠動脈CTAのみ施行可能な施設も多い。そのような施設では、近年よく言及される“冠動脈CTAファースト”が許容されている(JCSガイドラインでは「CCTAで非閉塞性CADがまず除外されるべきである」と記載)。
【図2】
ここで留意すべき点を述べる。米国ではPCIに関する適切性基準(AUC：appropriate use criteria)が発表されている。このAUCを本邦の大規模レジストリデータに当てはめた研究3)によると、急性冠症候群(ACS：acute coronarysyndrome)に対する緊急PCIは概ね適切に施行されていた(図3 A)。しかし、待機的PCIに対しては適切と評価される症例は3割程度に留まり、不適切な適応の割合が少なくなかった(2009年版AUCでは15.0%、2012年改訂版AUCでは30.7%)(図3 B)。
この背景として、本邦では不適切なPCIの割合が増えるのに一致して、冠動脈CTAの使用頻度も増加傾向にあった。一方で、心筋血流イメージングの使用割合は減少していた。このデータから、PCI前の機能的虚血評価が十分に行われていないことが、不適切なPCI増加の一因となっている可能性が示唆される。
【図3】
Appropriateness Ratings of Percutaneous Coronary Intervention in Japan and Its Association With the Trend of Noninvasive Testing
Inohara T, et al. J Am Coll Cardiol Interv 2014; 7: 1000-1009.
兵庫県の北播磨地域は、総面積が東京23区全体より広いにもかかわらず、PCIを24時間施行可能な施設は北播磨総合医療センターしかない。循環器救急医療体制に課題を抱えるなか、当センターにおけるPCI件数は2014年が220件であったのに対し、2025年には390件まで増えている(図4 ■のバー)。
その内訳をみると、増加しているのは緊急PCIであり、救急医療体制の構築によるものといえる(同 ■のバー)。
一方で、待機的PCIは2017年を境に減少傾向に転じている(同 ■のバー)。 ここ数年はやや増加しているものの、待機的PCIの半数以上がACSに対するstaged PCIであり、ACSの既往のない純粋なCCSへのPCIはおそらく100件に満たないと推定される。
PCI全体に占める待機的PCIの比率も年々減少している(同 ━●━ 折れ線)。
【図4】
純粋なCCSに対する施行に限れば3割程度まで減少しているのではないかと推察される。JCSガイドラインもESCガイドラインもCCSに対するガイドラインに基づく薬物治療(GDMT：guideline-directed medicaltherapy)の重要性が強調されている。当院でも心筋血流SPECTを用いて機能的虚血を積極的に評価し、(イベントリスクの高い患者を除き)まずはGDMTを行い、治療抵抗性の場合のみ血行再建を想定した侵襲的アプローチに進むことを実践している。積極的にGDMTを実践することにより、待機的PCIは減少に推移するものと考えられる。