指定講演 2.BMIPPへのさらなる期待

従来、心外膜冠動脈に器質的狭窄を認めるものを虚血性心疾患、一部のアセチルコリンまたはエルゴノビン負荷で冠攣縮を伴うものを冠攣縮性狭心症(VSA：vasospastic angina)と呼んでいた。しかし近年の技術の進歩により、冠血流予備能(CFR：coronary flow reserve)や微小循環抵抗指数(IMR：index of microcirculatory resistance)などの冠微小血管機能を測定できるようになり、冠動脈疾患の虚血に冠微小循環障害(CMD：coronary microvascular dysfunction)が関与している可能性が明らかとなった。こうした状況のなか、新たな病態として冠動脈閉塞を伴わない心筋虚血(INOCA：ischemia with non-obstructive coronary artery disease)が注目されている。

INOCAは、①安定した慢性的な胸部症状(狭心痛など)や非典型的症状を有し、②安静時または負荷時の心電図、心臓超音波検査、MRI、核医学検査、心臓カテーテル検査による心筋乳酸産生の亢進などによる心筋虚血の客観的な検査所見を認めるにもかかわらず、③冠動脈造影や冠動脈CTAで50%以上の器質的狭窄(閉塞性冠動脈疾患)や血流予備量比(FFR)0.80以下などで定義されるflow-limitingな生理的・機能的虚血を生じる狭窄がない状態と定義されている¹⁾。冠動脈造影や冠動脈CTAで心外膜冠動脈に有意狭窄が認められずINOCAが疑われる症例のうち、冠攣縮誘発試験で攣縮が誘発される場合はVSA、冠攣縮誘発試験で攣縮が誘発されず心筋虚血を疑う症状や心電図の変化が認められた場合は微小血管攣縮(MVS)、冠微小循環評価でCFR<2.0、IMR≧25の場合はCMDが心筋虚血の成因と考えられるが、これらが重複して存在していることもある¹⁾。狭心症および非閉塞性冠動脈疾患患者を対象にVSAの有無とIMR(正常または高値)で長期予後を比較した検討において、VSAがありIMR高値の患者はその他の患者に比べて複合心血管イベント(不安定狭心症、心筋梗塞による入院、心臓死)の発現率が有意に高いと報告されていることから(p=0.002)²⁾、INOCA患者の予後予測には冠攣縮だけでなくCMDの確認を行うことも重要だと考えられる。

¹²³I-BMIPP SPECTは心筋の脂肪酸代謝を評価することにより、心筋虚血の有無や分布を視覚的に診断することが可能なモダリティである。「2023年JCS/CVIT/JCCガイドラインフォーカスアップデート版 冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療」では、VSA患者の診断において¹²³I-BMIPP SPECTが有用であると記載されている¹⁾。ただし、診断感度は72.5%と高くはなく、虚血の重症度や虚血発作から撮影までの時間に影響をうけやすいことなどから、陰性であることをもってVSAを除外することはできない点に注意が必要である¹⁾。複数回実施することで虚血のコントロール状況を評価することもできるため、治療のフォローアップにも役立つ。また、CMDにおいては血流定量評価による心筋血流予備能(MFR：myocardial flow reserve)算出が診断に有用と期待されているが、精度の向上と汎用性が求められている。以下に¹²³I-BMIPP SPECTが有用であった症例を紹介する。

【図1】

【図2】

【図3】

中性脂肪蓄積心筋血管症(TGCV：triglyceride deposit cardiomyovasculopathy)は、細胞内中性脂肪(TG：three fatty acids connected by glycerol)の分解障害により心筋細胞や血管平滑筋細胞にTGが蓄積する疾患である³⁾。通常、長鎖脂肪酸が細胞内リパーゼによって分解され、ミトコンドリアに取り込まれることで生体に必要なエネルギーが産生されるが、TGCVではTGの分解障害によってエネルギーが不足し、拡張型心筋症、肥大型心筋症、冠動脈疾患、心室性不整脈などを呈する。また、冠動脈の血管平滑筋細胞にTGが蓄積すると、びまん性の枯れ枝様狭窄を伴う特徴的な動脈硬化、冠攣縮を引き起こす、このため、TGCVは心血管イベント発現リスクが高く、予後不良の疾患と考えられている⁴⁾。
 TGCVの診断には¹²³I-BMIPP SPECTが有用である。¹²³I-BMIPPは細胞内でTGと似た動態を示すため、TGCVにおいては¹²³I-BMIPPも細胞内に残存しやすく、¹²³I-BMIPPのwashout rateが健常者では15～40%のところ、TGCV患者では0～10%に低下する⁵⁾。これを踏まえ、TGCV診断基準の必須項目の1つとして、¹²³I-BMIPP SPECTにおける脂肪酸代謝障害(washout rate<10%)の確認が挙げられている³⁾。ただし、検査実施の際には必ず時間減衰補正を行う、¹²³I-BMIPPのwashoutが亢進する急性冠症候群の急性期を避けて撮像する、検査前には絶食する、¹²³I-BMIPP投与後20分(早期像)と180～210分(後期像)の2回撮像する、可能であれば1核種のみで撮像する、などの点に注意が必要である^5),6)。
 TGCVは急性冠症候群の4%程度に存在すると想定され、潜在的な患者も少なくないと考えられる。枯れ枝様のびまん性冠動脈硬化や冠攣縮を認める患者のほか、繰り返し血行再建を必要とする患者、十分な治療をしても非典型的症状が残存する患者、冠リスク因子のない冠動脈疾患患者、原因不明の心不全患者などではTGCVも念頭に置き、¹²³I-BMIPP SPECTを実施することが望ましい。

INOCAおよびTGCVはいずれも病態の解明が十分に進んでおらず、いまだ不明な点も多い疾患である。これらの病態解明や潜在的な患者のスクリーニングに¹²³I-BMIPP SPECTは有用であり、今後ますます検査実施の意義が高まると考えられる。