ディベート 1.安定狭心症において冠動脈CTAで閉塞性冠動脈病変が疑われる場合にFFRで評価する

胸痛を有する安定狭心症患者の治療ストラテジーについては、Hachamovitchらにより心筋血流SPECTで10%超の虚血を認める場合、侵襲的な治療が薬物治療(MT:medical therapy)よりも予後良好であることが報告された¹⁾。だがその後のISCHEMIA試験²⁾やREVIVED-BCIS2試験³⁾等の大規模検証では、虚血を認めた場合においても侵襲的な治療とMTの予後の差は大きくないとの報告が相次いでいる。
従前の積極的な治療介入を支える検討結果への疑義が呈されている形だが、その内容の解釈には留意が必要である。Hachamovitchらの研究で検討したイベントは心臓死であり、重大なイベントは侵襲的な治療介入により抑制できていたことを示す¹⁾。
一方で、近年の大規模検証については、エンドポイントがより広く設定されている。例えばJ-ACCESSにおける4年間のフォローアップ研究では、血行再建により5%以上の虚血の改善を認めた場合の予後は至適薬物治療(OMT：optimal medical therapy)よりも良好であった(図1)⁴⁾が、当該研究における主要心血管イベントは心臓死、非致死性心筋梗塞、心不全であり、内訳を精査すると軽度の帰結である心不全がイベント発生の差に影響を与えていた。
また、従前の大規模検証と近年の大規模検証の異なる結果の背景としては、OMTの成績が向上したことも指摘されている。2009年報告のSTICH試験と2020年報告のREVIVED試験におけるMT群を比較すると、後者のMT群の方が予後良好であった(adjusted HR 0.60, 95% CI 0.48–0.74, P<0.001)(図2)⁵⁾。

このような近年の報告を踏まえ、本邦の「2022年JCSガイドライン フォーカスアップデート版 安定冠動脈疾患の診断と治療」では、LMCA病変や広範囲の虚血を認めない場合のPCIは、共同意思決定(SDM：shared decision making)に基づく「症状改善目的」となった⁶⁾。
「症状改善」を指標とした場合の侵襲的な治療とOMTの差については、ISCHEMIA試験では侵襲的治療群のシアトル狭心症質問票(SAQ：Seatle Angina Questionnaire)の狭心症頻度スコアが良好とされた⁷⁾一方で、ORBITA試験では両群の差が否定され、PCI群の臨床症状改善はプラセボ効果に過ぎないとも指摘された⁸⁾。
また各種検討データの統合解析では、PCI後に症状が改善しない症例が20-30%以上存在することも報告されている。こうした結果を受け、PCIにより症状改善を認めないケースの背景として、至適PCIが行われていない可能性を検討したのがTARGET-FFR試験である。PCI施行後のFFRが低ければさらにPCIを追加するアグレッシブな試験であるが、ここまでPCIを徹底したにもかかわらず、PCI群と対照群の臨床症状を示すSAQサマリースコアでは有意な差を認めない結果となった⁹⁾。

これまでに紹介してきた症状改善に関しての血行再建群のOMT群に対する劣勢の背景には、冠動脈閉塞を伴わない心筋虚血(INOCA：ischemia with non-obstructive coronary artery disease)の影響も想定される。INOCAは、心外膜血管痙攣や微小血管の痙攣などを含む機能障害を総称した概念である。INOCA症例に対しては、カテーテルを用いた侵襲的診断手順(I DP：invasive diagnostic procedure)により診断を行うことで、症状改善に寄与することが報告されている(図3)¹⁰⁾。

【図3】

本日のテーマは、「閉塞性冠動脈性病変」についてであり、冠動脈閉塞を伴わない心筋虚血である「INOCA」とどう関係するのか疑問に持つ方も多いだろう。しかし、心外膜動脈の構造的異常(器質的狭窄等)と機能的異常(冠攣縮等)、さらに冠微小血管における構造的異常と機能的異常は「重複し得る」(2023年JCS/CVIT/JCCガイドライン フォーカスアップデート版 冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療)¹¹⁾ことに留意が必要である。
アセチルコリン誘発試験を用いた冠攣縮の陽性予測因子の解析では、男性であること、冠動脈疾患があることが示唆されており、特に男性においては「心外膜の冠動脈疾患があること」が多変量解析においても有意な陽性予測因子となっていた¹²⁾。つまり、冠動脈疾患と冠攣縮は同時に起こり得る現象であることが示唆されている。
また、INOCA症例の負荷心電図を用いた検証では、虚血の存在と患者の臨床症状は必ずしもリンクしないことも示されている。ISCHEMIA試験のINOCA症例の1年フォローアップデータの虚血改善量とSAQ狭心症頻度スコアの変化率の調査では、虚血50%、症状43%で改善が認められたものの、その虚血改善度と症状改善度の間に関連性は認められなかった¹³⁾。
こうした複雑な背景を踏まえ、近年では虚血に基づく概念に重点を置いたINOCAの定義よりも、より症状に重点を置いた閉塞性冠動脈疾患を伴わない狭心症「ANOCA(angina with non-obstructive coronary artery disease)」の概念を重要視する流れがある。

■ 器質的狭窄に冠攣縮が併存した複雑な症例

初診時、心電図や心エコー所見は、LMT心筋梗塞後としては比較的保たれており、冠動脈CTAでもステント内を含め明らかな異常所見は認めなかった。LMTステント留置後であることから、冠動脈CTAでは評価困難なスリット状狭窄や機械的要因の見逃しも否定できず、冠動脈造影(CAG：coronary angiography)による再評価も行ったが右冠動脈(RCA)、左冠動脈(LCA)とも有意所見は認めなかった。そこで、冠攣縮の関与を疑いアセチルコリン誘発試験を行ったところ、症状再現を伴う攣縮が誘発され、運動誘発性冠攣縮と診断した。薬物治療の調整により症状は改善した。
一方、前医でのPCI適応について治療記録を再検討したところ、LMTには実際に器質的狭窄が存在し、IVUSでもプラークを確認しており、初回PCIは妥当であった。さらに約2年後に再度労作時胸痛が出現した際には、冠動脈CTAのみでは責任病変の同定が困難であったが、心筋血流SPECTで虚血を示唆する所見が得られ、再度の冠動脈造影により鈍縁枝(OM)に病変を認めた。PCI後は虚血所見、症状ともに改善した。本症例は、器質的狭窄と冠攣縮が併存しうること、また病態評価において心筋血流SPECTが再介入の判断に有用であったことを示す症例と考えられた。

■ 治療抵抗性の疼痛を有する症例

心電図および心エコーでは明らかな異常を認めなかった。冠動脈CTAで認めた対角枝病変は入口部病変であり、PCI適応の判断が難しい症例であった。
そこで、心筋血流SPECTを施行したところ、%SDS 5.9%の虚血を認めた(図４左)。虚血心筋量は大きくなかったものの、症状が強く遷延していたことから責任病変として意義があると判断し、CAGを施行した。その結果、対角枝入口部病変を認め、PCIを施行した。治療後、心筋血流SPECTでは%SDS0%へ改善し(図４右)、胸部症状も著明に改善した。
本症例は、形態的には介入判断に迷う枝病変においても、心筋血流SPECTによる機能評価が治療方針決定と治療効果判定の両面で有用であったことを示す症例であった。

【図4】

近年のガイドラインでは、安定狭心症患者に対するPCIは、主として症状改善を目的とした治療として位置づけられる傾向にある⁶⁾。こうした「症状改善」を目的とした治療においては、これまでの常識であった「閉塞性と非閉塞性」の分類や、「虚血の量」を重視する考え方から、症状に影響する虚血の深さを重視するなど、血行再建の判断における各種モダリティの評価の方法を再考する必要があるように感じている。
また、本発表で提示させていただいた症例のように、心臓由来の胸痛はone methodでは虚血の証明が難しいケースも多い。必要に応じて多様なモダリティから適切なものを選択し、症状に影響し得る虚血の存在を確認し血行再建を行うことが肝要である。