教育講演 2.Forward to the Future ─ 心筋血流SPECT、再び鼓動する
座長
藤本 進一郎 先生
順天堂大学
演者
中田 圭 先生
札幌医科大学
近年、循環器疾患の病態は多様化し、診療の複雑性が増している。しかし依然として、虚血を正確に捉えることは診断、治療反応性の推定、さらには予後予測の根幹に位置づけられる。
米国および本邦のPCIレジストリを用いた研究1)によると、対象期間中(2013～2017年)のPCI施行件数は日米両国において緩徐に増加傾向であった。米国では増加の主体は緊急PCIであったのに対し、本邦では待機的PCIの比率が高かった。また、米国では待機的PCI症例の57.3%で事前に非侵襲的検査が施行され、その82.0%は負荷心筋血流SPECTであった(図1 上)。一方で、本邦では負荷試験による虚血評価が行われた症例は少数(待機的PCI症例の20%未満)に過ぎなかった(同 下)。
【図1】
Comparative Trends in Percutaneous Coronary Intervention in Japan and the United States, 2013 to 2017
Inohara T, et al. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(11): 1328-1340.
安定冠動脈疾患診療に関する医療経済学的検討2)によると、被験者全体(カテゴリーA)では形態評価に比べて機能評価の費用対効果が高いことが示された(図2)。冠動脈造影(CAG)を除く非侵襲的検査群(カテゴリーB)では冠動脈CTAよりも心筋血流SPECTが経済的に優れており、侵襲的検査群(カテゴリーC)においてもCAG単独に対しFFR／心筋血流SPECT併用により高い費用対効果を得ることができた。
さらにモダリティ別のイベント発生率をみると、カテゴリーAでは形態評価と機能評価の間で主要有害心事象(MACE：major adverse cardiac event)発生率および血行再建施行率に有意差は認められなかった。しかし、カテゴリーBおよびCでは、心筋血流SPECT群がそれぞれ冠動脈CTA群、CAG群よりもイベント発生率が低かった。
以上の結果から、安定冠動脈疾患診療において機能評価は形態評価に比べ、より優れた医療経済的効果ならびに予後改善に寄与し得ることが示唆された。
心筋血流SPECTには心臓MRIやPETに比べて幅広くアクセス可能という利点もある。医療現場においても働き方改革が急がれているなか、診断・治療の効率化は不可避であり、疾患のrule-in/rule-out、治療方針決定、予後層別化等における心筋血流SPECTのより積極的な活用が期待される。
【図2】
Health economics-based verification of functional myocardial ischemia evaluation of stable coronary artery disease in Japan: A long-term longitudinal study using propensity score matching
Takura T, et al. J Nucl Cardiol. 2022; 29(3): 1356-1369.
心筋血流SPECTの利点の一つとして、心電図同期心筋血流SPECTにより負荷前後のLVEFの変化量(予備能)が評価できる。冠動脈疾患(CAD)と診断され、負荷後LVEFが60%未満の患者260人を2群(ΔLVEF>0%とΔLVEF≤0%)に分け、後ろ向きに追跡した研究が行われている3)。その結果、ΔLVEF≤0%の患者におけるMACEの累積発生率は、ΔLVEF>0%の患者よりも有意に高かった(P=0.042)(図3 左)。
さらに同研究では、Hachamovitchらの報告4)(虚血心筋量が10%を超えると血行再建が薬物治療よりも有用)と同様に、心筋虚血なしまたは軽度(虚血程度≤10%)と中等度～重度(虚血程度>10%)に分けて比較を行った(図3 右)。 その結果、虚血なし～軽度では有意差(P=0.039)をもってΔLVEF≤0%群がΔLVEF>0%群よりもMACE発生率が高かった(中等度～重度では有意差なし)。日常診療において、虚血が軽度なためにPCIを行わず、薬物治療を選択した症例のなかに、LVEF予備能が低下し、予後リスクが高い患者が含まれている可能性がある。したがって、ベースラインでLVEF予備能を評価し、その結果に即して管理方法を検討することが重要である。
【図3】
Prognostic value of the left ventricular ejection fraction reserve acquired by gated myocardial perfusion SPECT in patients with CAD and reduced stress LVEF
Zhang S, et al. Front Cardiovasc Med. 2024; 11: 1480501.
■症例：70代男性 主訴 労作時胸部圧迫感
18歳時に心室中隔欠損症に対する心内修復術、35歳時に遺残短絡閉鎖術が施行されている。X-2年には膀胱癌および左腎癌に対し左腎摘除術と化学療法が施行されており、いわゆる癌サバイバーである。X-1年12月頃より、歩行や除雪などの労作時に胸部圧迫感が出現し、安静により30分以内に軽快するエピソードを反復した。トレッドミル負荷試験では胸痛の再現や有意なST変化は認めなかったが、症状経過から労作性狭心症を否定できず当科紹介となった。
初診時の経胸壁心エコーでは、左室の全周性壁運動低下(LVEF 約45%)を認めた。虚血性心疾患に加え、抗がん剤関連心筋障害の関与も鑑別に挙げられた。造影剤アレルギー歴があるため、非造影心臓MRIおよび冠動脈MRAで心筋症評価と冠動脈評価を行い、あわせて虚血評価としてアデノシン負荷心筋血流SPECTを施行した。心臓MRIでは左室・右室ともに駆出率低下(LVEF 43.6%、RVEF 22.7%)を認めた。ストレイン解析でも軽度低下を示した。T1mappingは概ね正常範囲内であり、高度な心筋障害を示唆する所見は乏しかった。
一方、心筋血流SPECTでは下壁を中心とした集積低下が疑われた。定量評価ではTID ratio1.06、SSS 12、SDS 2であり、軽度の可逆性虚血が示唆された。QGS解析では左室拡大と収縮機能低下を認めた。虚血性病変の関与は否定できなかった。Heart Risk View-Sによる解析(図4)では、糖尿病がない場合でも心事故発生確率は5.4%であり、同年齢正常人と比較して約2.3倍のリスクであった。
本症例の臨床的課題は、心筋血流SPECTで示唆される下壁虚血と心臓MRI所見(機能・組織性状)をどのように統合し治療(PCI)へつなげるか、さらに化学療法関連心筋障害が疑われる状況で虚血評価をいかに解釈するかにあった。虚血の関与を否定できないこと、ならびに症状の存在を重視しCAGに踏み切った。右冠動脈に限局性狭窄病変を認め、心筋血流SPECTおよび冠動脈MRA所見と整合的であったため、同部位に対しPCIを施行した。治療後、再評価にて虚血の改善を認めた。
本症例は、複数の病態が関与する状況において、心筋血流SPECTが虚血評価および治療方針決定に有用であった一例である。
【図4】