ディベート 2.安定狭心症において冠動脈CTAで閉塞性冠動脈病変が疑われる場合に心筋血流SPECTで評価する

冠動脈CTAは、非侵襲的な冠動脈の解剖学的狭窄検出において高い診断能を示す。ACCURACY試験では、カテーテル検査を指標とした50%以上の有意狭窄の診断精度は感度95%、特異度83%であった¹⁾。陰性的中率は99%¹⁾と高いことから、冠動脈CTAで狭窄がないことを確認できれば、侵襲的なカテーテル検査の必要性を判断する上で有用な情報が得られる。
また、冠動脈CTAの診断能は、PROMISE試験において負荷心電図や負荷心筋SPECT、負荷心エコーと比べた場合、複合エンドポイントの発生率は同等(3.3% vs 3.0%, P=0.75)であり、有意な差を認めなかったことが報告されている²⁾。
加えて、冠動脈CTAに基づく治療戦略の有用性も報告されている。SCOT-HEART試験では、標準治療単独群と標準治療に冠動脈CTAを追加した群が比較され、10年追跡において冠動脈疾患死または非致死的心筋梗塞は冠動脈CTA追加群で有意に少なかった(p=0.044)一方、全死因死亡、心血管死、冠動脈疾患死には両群間で有意な差を認めなかった³⁾。冠動脈CTA画像では、プラークの性状等も評価可能であり、脂質異常症治療の強化やβブロッカーの追加の判断の治療につながる情報が得られるメリットがあると報告されている⁴⁾。
冠動脈CTAの欠点としては、高心拍例や石灰化例などでのアーチファクトによる狭窄率の過大評価や、高齢者などの腎機能悪化例、造影剤アレルギーの患者などへの使用制限が指摘できる。冠動脈CTAから得られる情報を活用した非侵襲的なFFR_CTもあるものの、解析に一定以上の画質が必須であること、高度石灰化例やステント留置例などの解析が難しいなどの欠点もある。また費用面においても実臨床で常時使用できるような検査となるにはまだ時間を要するだろう。

FFRは機能的な虚血評価のゴールドスタンダードとして高く認知されている。中等度以上の冠動脈狭窄例に対しFFRを血行再建の適応判断に用いることの意義は、DEFER試験、FAME試験、FAME2試験などの大規模ランドマーク研究で評価されており、世界中のガイドラインで推奨されている。
FFRの欠点としては、侵襲的検査であるが故の合併症のリスク、プレッシャーワイヤーも高額であること、微小血管障害や心肥大がある場合や、カテーテルによるドリフトやダンピングによる精度低下などが指摘できる。また、慢性完全閉塞例や冠動脈バイパス術後、心筋梗塞後のバイアビリティについては検査対象となる冠動脈の血流が限定的であることからFFRでは評価できない制限がある。

心筋血流SPECTは非侵襲的に施行可能であるため、患者負担が少なく、外来で実施でき、高齢者や腎不全患者においても施行できる検査である。また、虚血の評価だけでなく心筋梗塞症例のバイアビリティ、心機能も併せて評価できる。さらにモダリティとして活用されてきた歴史も長く、エビデンスも蓄積されており、虚血の程度と予後の関係についての研究結果から、治療方針や血行再建の必要性も判断できる。
私見ではあるが、心筋血流SPECTの最大の利点は心筋全体の虚血評価ができることと捉えている。一本一本の血管の状態を確認することは大切ではある。だが、実際の治療戦略の検討においては、その狭窄部位が心筋全体にどの程度影響しているかが重要になる。
心筋血流SPECTによる評価が治療選択の確信度を高めた自験例として、80代女性の左回旋枝(LC_X)慢性完全閉塞(CTO)の症例を紹介する。CTOにおいても側副血行路が十分に形成されている場合は虚血を生じないケースもあるため、虚血の確認のために心筋血流SPECTを実施した。図1に示したように広範かつ重度の虚血を確認でき、LC_Xの血行再建を施行した。術後の虚血の改善状況も視覚的に確認することができた。

【図1】

このように心筋血流SPECTを実施することで、治療前後の状態の確認・評価に加え、虚血や心筋の状態の術後フォローアップも可能になる。また、冠動脈バイパス術後の症例など他のモダリティでの虚血評価が困難な場面においても、心筋血流SPECTは有用である。
さらに、心電図同期心筋血流SPECTにより、心機能解析(QGS)も可能であり、心機能の状態や改善余地を踏まえた血行再建の検討が可能になる(図2)。

【図2】

心筋血流SPECTには治療方針の決定に寄与する豊富なエビデンスが蓄積されている。例えば、固定性および可逆性の血流欠損をいずれも認めない正常心筋血流SPECTの予後を検討したメタ解析では、心イベント(心血管死や心筋梗塞)の年間発生率は0.45%と報告されている⁵⁾。このような客観的な数値を根拠として、患者に対して低リスクであると自信をもって説明できる点も、心筋血流SPECTの大きな利点といえる。
心筋血流SPECTによる血行再建の適応や治療効果の予測に関しては、COURAGE試験において、PCIにより虚血心筋量が5%以上改善した場合、死亡や心筋梗塞の発生が抑制されたことが報告されている⁶⁾。
具体的な血行再建の適応基準値については様々に議論が続いているものの、近年発表された多施設19,088例のSPECT-MPIレジストリ解析では、心筋血流SPECTで10.2%以上の虚血を認めた患者については、早期血行再建を行った方が、5年間のフォローアップ時の主要有害心事象(MACE：major adverse cardiac event)発生率を有意に減少できたと報告されている⁷⁾。
また、心電図同期心筋血流SPECTによる検討(図3)では、血流情報と機能情報の両方を統合して評価することが、患者ごとに最適な治療方針を選択する上で重要と推察されている⁸⁾。心臓死は「LVEF」、心筋梗塞は「虚血心筋量」によって最もよく予測され、中等度の心筋虚血に加え、負荷後のLVEFの低下が加わることが、心臓死の予後予測因子となっていた⁸⁾。

心筋血流SPECTの欠点としては、相対的な集積量の比率を画像化する原理上、多枝病変などを過小評価する傾向があることが指摘できる。確かに実臨床上も虚血の有無の判断に迷うケースが存在する。そうした場合は、心筋血流SPECT像のみでなく、運動負荷時の心電図変化や運動耐用能などと併せて評価することで、より精度を高めた診断が可能である。
また検査方法として、多少の放射線被ばくがあること、2回撮像では外来検査時の拘束時間が長くなること、重症多枝病変や左主幹部病変の読解においては、読影の習熟が必要となること、などが指摘できる。
心筋血流SPECT検査の実運用上の課題としては、画像読影に知識と経験が必要な点があるが、近年の研究ではソフトウェアで虚血定量評価のサポートを行うことで、視覚的評価のみの場合より高精度でMACEを予測することが可能であったとも報告されている⁹⁾。

心筋血流SPECTは陰性的中率が94%と高く、心筋血流SPECT陰性［各冠動脈支配領域におけるSDS(summed difference score)が2以上の場合を陽性と定義］であれば安全な経過観察が可能であることが報告されている(図4)¹⁰⁾。心筋血流SPECT陰性群の平均FFRは0.81であり、心筋血流SPECTが正常であれば、FFRもほぼ正常となる¹⁰⁾。さらに心筋血流SPECTが陰性かつFFRのハードイベントのリスク境界となる0.65未満となる割合はわずか6%であった¹⁰⁾。また、心筋血流SPECTが陽性であった場合のFFR陽性率は78%に留まるものの、うちFFR0.65未満の重症虚血が41%を占めており、FFRにおける重症虚血をカバーした内訳であることが示唆されている¹⁰⁾。

ただし、多枝病変については、心筋血流SPECTとFFRの結果に相違が認められる。多枝病変例67例201血管を対象とした研究では、両検査で同一虚血領域を検出できた割合は42%に留まり、心筋血流SPECTが虚血の過小／過大評価したケースが36%、心筋血流SPECTが明らかに過大評価したケースが22%含まれていた¹¹⁾。
このように、両モダリティにはそれぞれの原理を反映した特徴があり、各検査のメリット・デメリットを踏まえた適切な使い分けが重要である。