ディベート 3. ディベート

工藤　安定冠動脈疾患の診断・治療において何を重視するか。本セッション冒頭のアンケートでは症状、プラーク性状、バイアビリティを重視する回答が多い結果でした(リアルタイムアンケート結果)。コメンテーターの先生方はどのようなお考えをお持ちでしょうか。 

青山　私自身は心臓カテーテル検査も核医学検査も両方を行っている立場です。川瀬先生がご講演で述べられていた通り、「2022年JCSガイドライン フォーカスアップデート版 安定冠動脈疾患の診断と治療(以下『JCSガイドライン2022改訂版』と表記)」¹⁾に記載されているように、生命予後の改善ではなく、症状改善につながる治療内容も重要と言われているなかで、胸痛の原因を各種のモダリティを用いて精査していくことがより大事になっているように感じています。冠動脈CTAで得られた解剖学的情報に加え、血行動態や心筋代謝の情報が必要なのか、あるいは確認された病変が治療対象かどうかを判断する情報が必要なのか、何を知りたいかによって次のステップで行うべき検査は異なります。どのような問題を解決すべきか、そのためにどのような情報が必要かを統合的に考えることが重要であると捉えています。 
 

工藤　患者背景と目的により回答は変わってくるとは思いますが、大滝先生はいかがでしょうか。 

大滝　「JCSガイドライン2022改訂版」では、冠動脈CTAと心筋血流SPECTの両方を実施することが可能な推奨となっています¹⁾。冠動脈CTAファーストを採る施設が多い実態があると思いますが、冠動脈CTAで認めた解剖学的な病変が左室心筋の虚血量にどの程度影響しているのかを検討する必要があり、その評価を担うのが心筋血流SPECTと捉えています。診断に時間をかけられる患者であれば、心筋血流SPECTで精査するステップを採り、すぐに臨床的な対応が必要なのであれば、カテーテル検査に入ることになると思います。 

工藤　井上先生の診療科における診察から診断・治療の基本的な流れを教えていただけますでしょうか。 

井上　当院は心筋血流SPECTで虚血の状況を診ることが多くなっています。しかし、年齢層も重要で、例えば60代などであれば石灰化の懸念も少ないため、まず冠動脈CTAを実施して、その所見を踏まえて心筋血流SPECTの要否を検討します。また、診察時の情報で当初から冠攣縮の存在を疑うようなケースでは、冠動脈CTAよりも心臓カテーテル検査での誘発試験による確認を勧める場合もあります。 やはり患者の症状や、年齢、腎機能の状態などにより検査の選択肢は変わると思います(図1)。

【図1】

工藤　川瀬先生は心臓カテーテル検査を中心に診療されているとのことですが、検査を選択する際にはどのような戦略で臨まれていますか。 

川瀬　当院では、医師それぞれが特徴を持った診療を行っています。私自身は、症状を有する患者が大半を占めるなか、冠動脈CTAで1枝または2枝病変を認めた場合、心臓カテーテル検査でなければ判断できない情報があると考え、カテーテル検査に進むことが多くなっています。一方で、心臓カテーテル検査の侵襲性とリスクを十分に説明した上で、患者の希望により心筋血流SPECTをまず行うケースもあります。三枝病変など広範な虚血が疑われる場合は心筋血流SPECTを選択することもあれば、虚血が示唆され、かつ治療適応と考えられるLVEFの低下を認める場合は、最初から心臓カテーテル検査に進み、PCIで対応可能か、あるいは冠動脈バイパス術(CABG)が必要かを判断することもあります。診断に迷う症例で は、心筋血流SPECTを追加することで原因が明らかになるケースもあり、有用性を実感しています。 

松本　川瀬先生のコメントには、私自身も大変共感するところがあります。心臓カテーテル検査を担当する医師から、FFRだけでは症状の原因を特定することが困難な際に、心筋血流SPECTの読影所見を求められることがよくあります。読影医としては、心筋血流SPECTから得られる情報を丁寧に読み取り、カテーテル担当医の治療戦略の検討に役立つ情報を提供できるよう、日々心掛けています。

松本　冠動脈プラークについてお伺いします。内科療法の進歩により、注射薬などを用いてLDLコレステロールを大幅に低下させることが可能となり、薬物治療(MT：medical therapy)およびPCI施行においても、事前のLDLコレステロール低下が重要視されています。ISCHEMIA試験のフォローアップデータでは、至適薬物治療(OMT：optimal medical therapy)とPCIのハードエンドポイントの曲線が交差するまでに約1年半を要することが示されており(図2)²⁾、それまでの間は血行再建を延期し、薬物治療で対応することも選択肢の一つと考えられます。プラークの性状によって、治療戦略は変わってくるものでしょうか。

川瀬　プラークリッチで心臓リモデリングを伴うような不安定性が強く疑われるケースでは、狭窄が高度でなければ、まずOMTによって遠位部塞栓などのリスクを低減した上でPCIに臨む場合があります。基本的にはOMTを継続しながら、患者との共同意思決定(SDM：shared decision making)を通じて、介入のタイミングを慎重に検討していく方針です。OMTとPCIで予後に差はないとする報告もありますが、PCIの影響による予期せぬ自然発生的な心筋梗塞のリスクを、事前に低減させることが期待できます。 

井上　冠動脈CTAで低吸収プラークを認めた場合についても、年齢や症状などを踏まえたケースバイケースの対応になるように思いま す。若くて活動性が高い患者であれば、症状が生じる場面も多くなるため、OMTを適用しつつ、血行再建を前提とした心筋血流SPECT などを行い、患者と相談していくようにしています。 

松本　早急な施術が必要でないケースでは、LDLコレステロールを強力に下げながらフォローアップして、場合によっては患者の症状が 消失してPCIを回避できることもあるというアプローチですね。逆にプラークリッチな病変でさらに心筋血流SPECTで虚血が確認された場合は、PCIを早めた方が良いなど検討されることもありますか。 

井上　はい、心筋血流SPECTのみでの心筋梗塞発症予測は困難である旨をお話しさせていただき、結果として血行再建に至るケースが多いです。 

松本　心筋血流SPECTにおける重症例が心イベントを起こしやすいことはよく知られています。この傾向は必ずしも狭窄の程度と一致しない場合もありますが、急性冠症候群(ACS：acute coronary syndrome)の発症直前には、やはり動脈硬化病変の狭窄度が高くなっていることが病理検討から報告されています。したがって、OMTでフォローアップする際も、こうした狭窄度の急変には注意が必要です。日頃から患者に対し「少しでも症状が変化・悪化するような感覚があれば、迷わず受診してください」と事前に指導しておくことが重要だと考えます。 

青山　試験におけるPCI defer群においても、1年間のフォローアップ期間中にPCIに至った症例が一定の割合で存在したと報告されています³⁾。このことからも、プラーク性状の評価を十分に行うことが極めて重要であると考えます。インターベンションを施行する際、ソフトプラークやポジティブリモデリングを伴うプラーク量の多い症例では、フィルターワイヤーの使用、カッティングバルーンによる前拡張時のブレードの深さに配慮した選択など、様々な準備と対策が求められます。したがって、術前評価における冠動脈CTAを用いたプラーク性状の情報収集は不可欠であると捉えています。

松本　会場の皆様からのアンケート結果では、バイアビリティを重視されている方が70.7%と、高い割合を占めていました(リアルタイムアンケート結果)。 バイアビリティの評価に関しては、「心筋血流SPECTで十分に判定し切れるのか、それともPETまで必要なのか」といった議論が常にあります。また、バイアビリティの有無は当然FFRの数値にも影響を及ぼします。そのため、バイアビリティが正確に判定できなければ、得られたFFRの数値自体の信頼性も揺らいでしまうかと思います。 陳旧性心筋梗塞(OMI：old myocardial infarction)の既往があり、当該の冠動脈に狭窄を認め、症状も少しあるような症例では、血行再建に踏み切るべきなのか、それともMTで経過観察すべきなのか苦慮される場面もあると思いますがいかがでしょうか。 

川瀬　確かに非常に難しい局面だと思います。狭窄を治療してもFFRが改善しない理由として、微小血管抵抗指数(IMR：Index of Microvascular Resistance)の高値などが想定されます。しかし、「狭窄が存在する状態で測定したIMRがどこまで正確なのか」という測定値の信頼性の問題も指摘されています。そのため、実臨床における一つのアプローチとして、MTを行ってもどうしても症状が残る場合は、先程の講演で提示した症例のように、患者の強い希望を踏まえて血行再建に踏み切ることもあります。その治療後に冠血流予備能(CFR：coronary flow reserve)やIMRを測定し、もしそこに異常が残るようであれば、微小血管障害が原因で症状が出ていると判断できます。治療を行うことで症状に反応があるか、あるいは反応がない(微小血管障害が残存している)ことを術後にクリアに確認できるからこそ、確信を持って次のステップの治療戦略に進める、という側面もあると捉えています。 

井上　心筋血流SPECTでバイアビリティなしと評価される症例であっても、同時に撮像したPET画像では集積を認め、バイアビリティが確認されるケースが存在します。臨床においてバイアビリティが完全に消失している状態は稀であり、何らかの生存心筋が残存している場合が多い印象があります。心筋血流SPECTでバイアビリティなしと判定された場合、インターベンションをdeferし、OMTを選択することが基本です。しかし、バイアビリティそのものは乏しいものの、その周辺領域に影響を及ぼしていると推測される虚血を伴う場合には、血行再建術を選択することもあります。 

松本　大滝先生は米国でのご経験が豊富ですが、現地では、今回のようなバイアビリティ評価において、どのようなモダリティや手法が一般的に採られているのでしょうか。 

大滝　FDG-PETが主流になってきている印象です。心筋血流とFDGによる糖代謝の2つの指標を組み合わせ、それらのミスマッチを確認することで評価されます。または、心臓MRIのガドリニウム遅延造影でバイアビリティを評価するケースもあります。一方で、心筋血流SPECTでバイアビリティを評価する場合は、超音波検査による心臓の動きや菲薄化などの情報も加味し、バイアビリティの有無を「ゼロかイチか」で機械的に判断するのではなく、連続的な変化として捉え、総合的に判断することが重要であると考えます。

工藤　会場からの質問です。侵襲的FFRで陰性と評価されたものの、冠動脈CTAでプラークが多く、性状の悪いプラークを認めた場合、負荷心筋血流SPECTを施行することは妥当でしょうか。 

青山　悩ましい例です。冠動脈CTAでプラーク性状を診て治療の要否を判断する場面ですが、追加で心筋血流SPECTを施行して虚血を認めなかった場合は、非常に迷ってしまいます。当該検査結果だけでは明確な判断はできない状況となるため、患者さんの背景、年齢層や活動性などいろんな因子を加味して判断するようにしています。 

大滝　FFR陰性にもかかわらずPCIを検討するというのは、他に伴う症状や、何らかの狭心症を疑う所見があるからだと思います。そうであれば、精査のために心筋血流SPECTを追加することは妥当であると思います。 

川瀬　侵襲的FFRが陰性で心筋血流SPECTが陽性となるケースは、私自身あまり経験がありません。そのため、FFR陰性の場合は、「他の原因を探しにいく」というのが最善のアプローチだと考えています。ただし、FFR陰性のままPCIを施行することは査定等の観点から大変厳しいのが現状です。そのため、治療の妥当性を証明する客観的な根拠を得たいと考え、心筋血流SPECTを追加検討することもありますが、結果はやはり「陰性(虚血なし)」となることが多く、そのようなケースでの方針決定には非常に苦慮しております。 

井上　FFRが陰性であれば、心筋血流SPECTを施行してもほぼ陰性になると考えられます。そのため、医療経済的な観点から見ても、この段階であえて心筋血流SPECTを追加する意義は乏しいのではないでしょうか。まずはOMTで経過観察するのが妥当な判断だと考えます。 

工藤　FFRでは陰性に近いのに、あえて心筋血流SPECTを追加評価するケースはありますか。 

青山　これまでの経験上、そのような状況でさらに心筋血流SPECTを追加する症例というのは、微小血管障害を疑うケースです。 通常の冠動脈病変による虚血評価に加え、プラスアルファの要素として微小血管障害の有無を半導体SPECTで評価してみたいという時に追加することがあります。 

大滝　私の場合は、FFR陰性であっても、心電図の異常所見や狭心症状があるなど、FFRの偽陰性が疑われる場合は、心筋血流SPECTを追加すると思います。 

松本　実は最近、こうした議論に深く関連するような症例を経験しました。ある場所で心筋梗塞を発症し、他院で左回旋枝(LCx)へのPCIが施行された後、残存狭窄の精査目的にて当院へ紹介となった症例です。既に前医でのカテーテル情報があったため、当院でもそのままカテーテル検査を実施しました。その際、病変がびまん性であったこともあり、FFRは血行再建を行うべきか保留すべきか、非常に悩ましい境界領域の数値を示したのです。そのため、その場でのPCIは見送り、まずはOMTを強化して外来で経過を観察することになりました。その後、外来で私がその患者を診察した際、心筋血流SPECTの施行を提案しました。侵襲的FFRは頻回に行えるものではありません。あらかじめ現在の状態を心筋血流SPECTで評価・保存し、その後も非侵襲的な心筋血流SPECTでフォローアップしていけば、将来的に病状の進行が疑われた際にも、スムーズにカテーテル検査へ進めることが期待できます。患者にもこの意図を深く理解いただき、現在は外来で心筋血流SPECTの検査を待っている状況です。 

工藤　先生方、ありがとうございました。